申

請

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法定代表（負責）人

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地址

聯(lián)系電話

申

請

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聯(lián)系電話

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申

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代申

請

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身份證號碼

辦證目的及使用地

公證事項

需要說明

的情況

公證書一式   份，本人□或委托      □領取公證書

申請人提供的有關材料

營業(yè)執(zhí)照□、代碼證□、股東會決議□、公司章程□、委托書□、

身份證□、軍官證□、戶口本□、出生證明□、死亡證明□、結婚證□、婚姻狀況證明□、單身證明□、單位證明□、街道社區(qū)證明□、

房產(chǎn)證明□、銀行存款憑證□ 、股權證明□ 、股票清單□、

機動車登記證書□、保險合同□、理賠證明□、其他證明材料□

（在□內打∨選擇）

填表人簽名

201  年  月   日